Selon le type de centre, le clinicien rqui va demander une IRM pour une suspicion de début de démence peut être différent. Il peut s’agir d’un neurologue ou d’un gériatre spécialisé dans l’étude des démences, d’un neurologue ou d’un médecin généraliste. Le but de l’imagerie est multiple : 1) éliminer une étiologie neurochirurgicale, 2) montrer des lésions vasculaires, 3) contribuer au diagnostic positif des démences neurodégénératives, et en particulier à celui de la maladie d’Alzheimer grâce à des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. Le protocole IRM recommandé comporte les séquences suivantes :
- La séquence volumique tridimensionnelle pondérée en T1 va permettre de rechercher et de localiser une atrophie cérébrale. En raison de la très nette prépondérance épidémiologique de la maladie d’Alzheimer, des reconstructions dans le plan coronal perpendiculaire au grand axe des hippocampes sont indispensables. L’acquisition volumique présente de nombreux avantages qui la font préférer aux séquences 2D coronales. Elle permet la correction d’une éventuelle asymétrie de positionnement permettant au mieux d’apprécier et de quantifier l’importance de l’atrophie hippocampique. Les reconstructions sagittales vont faciliter l’étude du gradient antéropostérieur de l’atrophie dans le cadre d’une démence fronto-temporale ou d’une atrophie corticale postérieure. Elle permet une volumétrie de l’hippocampe (manuelle ou à l’aide d’un logiciel spécialisé). Enfin, le volume T1 apparaît supérieur pour la détection des lacunes, en particulier au niveau des noyaux gris centraux. La sauvegarde sur un support informatisé permettra d’évaluer l’évolution de l’atrophie sur des coupes identiques et d’améliorer la qualité de la comparaison, principalement visuelle, des modifications
- La séquence FLAIR dans le plan axial évalue la présence d’anomalie de signal de la substance blanche et/ou de lésions ischémiques.
- La séquence pondérée en écho de gradient T2 (T2*) axiale est réalisée à la recherche de micro-saignements cérébraux (microbleeds). Ils sont des marqueurs de la sévérité de la microangiopathie et sont plus fréquents chez les sujets hypertendus. Les micro-saignements cérébraux pourraient être un marqueur péjoratif de la pathologie vasculaire, mais leurs valeurs diagnostique et pronostique restent controversées. L’association entre la présence de micro-saignements et le déclin cognitif a été démontrée chez le sujet sans et avec pathologie neurologique. La présence de micro-saignements n’élimine pas le diagnostic de maladie d’Alzheimer, mais peut également faire évoquer une angiopathie amyloïde.
- La séquence coronale pondérée T2 en coupes fines perpendiculaires au plan des hippocampes peut être utilisée. Elle permet de rechercher des anomalies de signal au niveau du lobe temporal médian faisant suspecter une origine vasculaire ou infectieuse et non dégénérative des troubles cognitifs.
- La séquence de diffusion axiale peut être réalisée dans le cadre d’un bilan ou d’un suivi d’une démence de type vasculaire. Elle est également très utile pour l’exploration de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
L’injection de produit de contraste n’est pas systématique et sera réservée aux cas pour lesquels elle présente une utilité, comme la sclérose en plaques ou les tumeurs.
In France, clinicians who are able to request an MRI for suspected dementia may be different. It can be a neurologist or a geriatrician specializing in the study of dementia, a neurologist or a general practitioner. The goal of imaging is multiple: 1) to eliminate a neurosurgical etiology, 2) to show vascular lesions, 3) to contribute to the positive diagnosis of neurodegenerative dementias, and in particular to that of Alzheimer’s disease thanks to coronal cuts allowing to visualize the hippocampus. The recommended MRI protocol consists of the following sequences:
- The three-dimensional volume sequence weighted in T1 will allow to search and locate a cerebral atrophy. Due to the clear epidemiological preponderance of Alzheimer’s disease, reconstructions in the coronal plane perpendicular to the long axis of the seahorses are essential. Volume acquisition has many advantages that make it prefer to 2D coronal sequences. It allows the correction of a possible positioning asymmetry allowing at best to appreciate and quantify the importance of hippocampal atrophy. Sagittal reconstructions will facilitate the study of the anteroposterior gradient of atrophy in frontotemporal dementia or posterior cortical atrophy. It allows volumetry of the hippocampus (manual or with specialized software). Finally, the volume T1 appears higher for the detection of the gaps, in particular at the level of the central gray nuclei. The backup on a computerized support will make it possible to evaluate the evolution of the atrophy on identical cuts and to improve the quality of the comparison, mainly visual, modifications
- FLAIR sequence in the axial plane evaluates the presence of white matter signal abnormality and / or ischemic injury.
- The axial T2 (T2 *) gradient echo-weighted sequence is performed in search of microbleeds. They are markers of the severity of microangiopathy and are more common in hypertensive subjects. Brain micro-bleeding may be a derogatory marker of vascular disease, but its diagnostic and prognostic values remain controversial. The association between the presence of micro-bleeding and cognitive decline has been demonstrated in subjects without and with neurological pathology. The presence of micro-bleeding does not eliminate the diagnosis of Alzheimer’s disease, but may also suggest amyloid angiopathy.
- The T2-weighted coronal sequence in thin sections perpendicular to the hippocampus plane can be used. It can be used to look for signal anomalies in the medial temporal lobe suggesting a vascular or infectious and non-degenerative origin of cognitive disorders.
- The axial diffusion sequence can be performed as part of a balance or monitoring of a vascular type dementia. It is also very useful for the exploration of Creutzfeldt-Jakob disease.
The injection of contrast medium is not systematic and will be reserved for cases for which it has a utility, such as multiple sclerosis or tumors.