Quelle place pour le radiologue en ophtalmologie ?

  Echo-Doppler couleur en pathologie du globe oculaire et de l’œil et de l’orbite François Lafitte, olivier Bergès Cet examen non invasif et non irradiant est de réalisation facile et rapide. Il est nécessaire de disposer d’une sonde de haute fréquence (entre 10 et 20 Mhz), en forme de barrette, si possible de petite taille

• pour éviter la gêne du patient
• et pour pouvoir aisément examiner tous les champs (une sonde trop volumineuse risquant de buter contre le nez du patient et d’empêcher une bonne étude du champ temporal)

Ce type de sonde n’est pas disponible sur les échographes spécialisés pour l’ophtalmologie, mais sur des échographes « généraux ». Un règlage des paramètres optimisés pour l’orbite (puissance acoustique, PRF, focale) doit être fait au préalable par l’ingénieur d’application. L’examen est guidé par l’échographie en mode B qui apporte par ailleurs des renseignements complémentaires (état du vitré, de la paroi postérieure, échostructure d’une masse…). Pour la pathologie oculaire, les principales indications sont les suivantes :

• caractérisation d’un décollement membranaire (++ si atypique ou hémorragie du vitré associée)
• Pathologie retentissant sur la vascularisation de la tête du nerf optique:
  • Glaucome, diabète, neuropathie optique (différentiation entre inflammation et ischémie), retentissement d’une compression du nerf optique ou d’une Drüse papillaire
  • Occlusion de l’artère et de la veine centrale de la rétine
• Bilan avant greffe de cornée ou intervention pour décollement de rétine
• Diagnostic positif et différentiel des masses et tumeurs de la paroi du globe et leur suivi après traitement (++ mélanome)

Pour la pathologie orbitaire, les principales indications sont les suivantes :

• Aide à la caractérisation d’un processus inflammatoire (maladie de Basedow, sarcoïdose, IGG4…) ou tumoral (lymphome, hémangiome caverneux ou immature…)
• Appréciation de la vascularisation d’une masse (par exemple avant biopsie)
• Diagnostic des fistules artério-veineuses de la loge caverneuse, des varices
• Diagnostic indirect d’une hypertension intra-cranienne.

  Décollements membranaires de l’oeil François Lafitte, Françoise Héran, Olivier Bergès Les trois principaux sont le décollement de la hyaloïde postérieure ou décollement postérieur du vitré (DPV), le décollement de rétine (DR) et le décollement choroïdien (DC). Il faut néammoins savoir reconnaitre le rétinoschisis, la persistance de la vascularisation fœtale, et apprécier la difficulté d’étudier les décollements membranaires et les anomalies associées du vitré chez le patient diabétique. L’examen clinique et le contexte permettent le plus souvent d’affirmer le diagnostic. Néammoins, l’échographie doit être pratiquée quand le fond d’œil n’est pas accessible ou dans les cas difficiles, complétée parfois par le Doppler couleur. Les principaux décollements pathologique (DR, DC) peuvent également bénéficier d’une étude complémentaire en IRM dans des cas particuliers (masse tumorale, pathologie malformative…).   Le décollement de la hyaloïde postérieure se traduit par une membrane fine, peu échogène, animée  de mouvements lents et réguliers lorsque le patient bouge les yeux. Le décollement de rétine correspond à un clivage entre soit la rétine pigmentaire et la rétine neuro sensorielle, soit entre la rétine et la choroïde. La rétine décollée en échographie mode B forme une membrane échogène assez épaisse, animée de mouvements rapides et saccadés. Lorsque le DR est total, il est rattaché en arrière à la papille. En Doppler, il est hypervascularisé. Lorsqu’il est récent, il constitue une urgence thérapeutique surtout si l’œil était auparavant fonctionnel. Le décollement choroïdien correspond à un soulèvement de la choroïde par rapport à la paroi postérieure, et survient dans des circonstances particulières : hypotonie oculaire principalement per ou postopératoire, traumatisme, certaines conditions inflammatoires comme l’uvéite ou la sclérite… Ce décollement se traduit en imagerie par une membrane épaisse immobile qui peut soit se traduire par des poches périphériques plus ou moins bombantes, soit réaliser un aspect de double paroi, de façon circonférentielle. Vers l’avant, le décollement choroïdien peut s’étendre au corps ciliaire. Il est souvent traité médicalement, et une surveillance échographique est généralement instituée. Le rétinoschisis dégénératif de l’adulte est en rapport avec des microkystes de la périphérie de la rétine, qui ont tendance à confluer. En échographie, on observe une membrane d’échostructure moyenne légèrement surélevée par rapport à la paroi postérieure, principalement localisée dans le champ temporal inférieur ou temporal supérieur, souvent bilatérale. La persistance de la vascularisation fœtale se traduit par une membrane reliant le cristallin (parfois pathologique) au pôle postérieur. Elle peut se compliquer de DR.  

Interest of color doppler for the pathologies of the eyeball and the orbit

François Lafitte, olivier Bergès

This non-invasive and non-irradiating imaging technic is easy and not time consuming. It is necessary to have a high frequency probe (between 10 and 20 Mhz), in the form of a bar, if possible of small size, in order – to avoid patient discomfort – and to easily examine all the ocular fields (a too large probe could abut against the patient’s nose and to prevent a good study of the temporal field) This type of probe is not available on specialized ultrasound sonographers for ophthalmology, but on “general” ultrasound sonographers. An adjustment of the parameters optimized for the orbit (sound power, PRF, focal length) must be by the application engineer. The examination is guided by B-mode ultrasound, which also provides additional information (vitreous state, posterior wall, echostructure of a mass, etc.). For the pathology of the eyeball, the main indications are: – characterization of a membrane detachment (++ if atypical or associated vitreous haemorrhage) – diseases tha t can provok an alteration of the vascularization of the head of the optic nerve:  Glaucoma, diabetes, optic neuropathy (differentiation between inflammation and ischemia), optic nerve compression or papillary drüsen  Occlusion of the artery and central vein of the retina – Assessment before corneal transplant or before intervention for retinal detachment – Positive and differential diagnosis of masses and tumors of the wall of the globe and their follow-up after treatment (++ melanoma) For orbital pathology, the main indications are: – characterization of an inflammatory process (Graves’ disease, sarcoidosis, IGG4 …) or tumoral (lymphoma, cavernous or immature hemangioma …) – Assessment of the vascularization of a mass (for instance before biopsy) – Diagnosis of arteriovenous fistulas of the cavernous sinus, varicose veins – Searching for signs of intracranial hypertension.        

Detachment of the ocular membranes

François Lafitte, Françoise Héran, Olivier Bergès

The three main ones are posterior hyaloid detachment or posterior vitreous detachment, retinal detachment and choroidal detachment.

It is also necessary to recognize a retinoschisis, the persistence of fetal vascularization, and to appreciate the difficulty of studying membrane detachments and associated vitreous abnormalities in diabetic patients.

The clinical context and examination most often allow to assess the diagnosis. Nevertheless, the ultrasound should be performed when the fundus cannot be seeen, or in difficult cases, implemented sometimes by color Doppler.

The retinal and choroidal detachments can also benefit from a complementary study in MRI in particular cases (tumor mass, malformations…).

The posterior vitreous detachment results in a thin, slightly echogenic membrane, animated by slow and regular motions when the patient moves his eyes. The retinal detachment is related to a cleavage between the different layers of the retina, or between the retina and the choroid. The detached retina in ultrasound B mode forms a rather thick echogenic membrane, animated by fast and jerky movements. In case of a total detachment, it is attached backward to the optic disc, and the detached layers are hypervascularized in color Doppler, with an arterial pattern of the spectrum similar to the central artery retina. A recent retinal detachment must be treated in emergency, especially if the eye was previously functional. The choroidal detachment corresponds to an elevation of the choroid with respect to the posterior wall, and occurs in particular circumstances : ocular hypotonia mainly per or postoperatively, traumatism, ore various inflammatory conditions such as uveitis or scleritis … This detachment can be depicted as an immobile thick membrane that can:either result in more or less bulging peripheral pockets, or achieve a double-walled appearance, circumferentially. Forward, choroidal detachment may extend to the ciliary body. It is often medically treated, and ultrasound surveillance is usually instituted in order to follow the regression of the pockets, and to rule out further complications (like retinal detachnment). The degenerative retinoschisis of the adult is related to microcysts of the periphery of the retina, which tend to converge. In echography, there is a membrane of medium echostructure slightly raised compared to the posterior wall, mainly located in the lower temporal or upper temporal field, often bilateral. The persistence of the fetal vasculature results in a membrane connecting the lens (sometimes pathological) to the posterior pole. It can be complicated by retinal detachment. 